FAX専用注文フォーム
このページをプリントアウトしてお使いいただくか、同様の内容を別紙にご記載ただいても結構です。
↑FAX送信先:03-3576-6038
 FAXご注文は24時間承ります。くれぐれもお間違えのないように送信をお願いいたします。
【ご注文内容】
商品番号
商品名
価格(税込)
数量
(1)      
(2)      
(3)      
(4)      
(5)      
(6)      
(7)      
(8)      
(9)      
(10)      
【商品発送先】
■お名前:
■ご住所:〒

■お電話番号: ■FAX番号:
■Eメールアドレス:
■お支払方法: 代金引換のみとさせていただいております
■お届けのご希望時間帯:
  □10:00〜12:00 □12:00〜14:00 □14:00〜16:00 □16:00〜18:00   □18:00〜20:00 
  □20:00〜21:00
■会員登録はされてますか?
  □している   □していない  ※会員様の場合にはポイントを代行でお付けいたします。
■会員登録される場合にはIDとパスワードを、英数字半角10文字以内で大きめの文字でお書き下さい
●ID:                           ●パスワード
■当店からのニュースメールをご購読いただけますか?
  □はい  □いいえ  ※メールアドレス記載の方のみ
備考:
ご注文のFAXを送信される前に、「ご注文案内ページ」で、送料・配送などの必要事項を必ずご確認ください。
注文内容・発送先ご住所・お電話番号は必ずご確認ください。
Eメールアドレスご記入にご協力ください。ご注文確認&発送完了メールを送信させていただきます。
お支払方法ですが、FAXご注文の場合には「代引き」のみとさせていただいております。
「お届けの時間帯指定」のない方はチェックなしで結構です。
このFAX注文書は、ご依頼主様への発送専用です。ご依頼主と発送先が異なる場合にはこちらのフォームをご利用下さい。